En estas líneas que escribo tengo la firme intensión de presentar los argumentos científicos y también anecdóticos que existen para considerar el uso del Cannabis y específicamente de los cannabinoides en el tratamiento de la epilepsia refractaria.
La epilepsia puede describirse como una actividad eléctrica desordenada que se produce en el cerebro, podría decirse una sobre excitación neuronal. Es el resultado de un desequilibrio entre los procesos inhibitorios y los excitatorios en el cerebro. La epilepsia refractaria es aquella que no responde a los tratamientos convencionales.
En este ejercicio de escribir sobre los beneficios de los cannabinoides en el tratamiento de la epilepsia refractaria, he querido presentar una línea de tiempo, no necesariamente desde cuando todo era caos y oscuridad, sino más bien; desde cuando se tiene evidencia de una publicación científica que tratase este asunto.
Para desarrollar dicha línea de tiempo utilizaré una serie de imágenes y gráficos, que permiten a mi modo de ver, tener mayor claridad para las personas que tengan oportunidad de cruzarse con estas líneas y que no sean expertos técnicos en el conocimiento de esta grave patología, del uso de los cannabinoides, de las múltiples condiciones farmacológicas que presentan los pacientes que la padecen y algunos otros aspectos muy del resorte de la endocannamedicina.
Hace casi 180 años, en febrero 4 de 1843 (como se muestra en la figura 1.) el médico Irlandés William Brooke O’Shaughnessy, presentaba al mundo sus investigaciones recientes relacionadas al uso de Cannabinoides en enfermedades convulsivas. Esto lo hacía mediante la publicación científica, que hoy día sigue siendo el medio principal por el cual, se dan conocer los avances científicos y tecnológicos.
W.B. O’Shaughnessy, presentó su trabajo científico en la revista PROVINCIAL MEDICAL JOURNAL de Londres. El título de su publicación puede traducirse “LAS PREPARACIONES DE HEMP DE LA INDIA O GUNJAH (Cannabis Indica). Sus efectos en el sistema de salud animal y su utilidad en el tratamiento del tétanos y otras enfermedades convulsivas”.
Para los apasionados como yo, por el tema del uso de cannabinoides en diferentes patologías, es un placer al leer el paper de W.B. O’Shaughnessy, identificar las buenas prácticas utilizadas por este autor, las cuales continúan vigentes. El no partir de cero, el no querer descubrir el agua tibia, el aceptar la forma circular de la rueda. La figura 2., muestra como después de una revisión preliminar de información (proceso hoy conocido como revisión del estado del arte), se aventura a conocer las aplicaciones potenciales de los extractos de Cannabis.
¿Una vez emprendida su aventura, que se encontró W.B. O’Shaughnessy?
Lo primero que encuentra es el efecto bimodal de los cannabinoides, es decir; las dosis bajas muestran una respuesta excitatoria o estimulante del sistema nervioso central, mientras las dosis altas muestran una respuesta sedativa. Este fenómeno es de altísimo valor farmacológico para la adecuada titulación de la dosis.
Seguidamente (figura 3), W.B. O’Shaughnessy hace una defensa argumentada desde su condición profesional frente a la estigmatización de la planta por muchos de sus colegas, resaltando que los efectos adversos atribuidos más de manera mitológica que científica a la planta, no presentan ni la gravedad ni la intensidad que para la época presentaban sustancias como el alcohol, el opio y el tabaco.
No alcanzo a imaginar, el orgullo póstumo que debe sentir W.B. O’Shaughnessy al día de hoy, al validar científicamente muchas de las observaciones empíricas que realizó para la época.
A tiempo presente, uno de los conceptos que mayor aceptación entre la comunidad médica (en relación con el uso de cannabinoides) existe, es la titulación de dosis. W.B. O’Shaughnessy lo identificó en su momento y recomendó que se iniciara con dosis bajas, se evaluara la respuesta de mejora sintomática y de reacciones adversas, posteriormente se ajustara la dosis.
La investigación en el uso potencial de los cannabinoides llevo a W.B. O’Shaughnessy no solo a referenciar trabajos previos realizados en animales, sino a experimentar posteriormente en personas sanas. Estas actividades hoy vigentes, se conocen como estudios preclínicos y estudios clínicos respectivamente (figura 4.). La experimentación en personas sanas le aproximó a conocer que existe una respuesta farmacológica diferenciada (personalización del ECS), para aquel entonces estaba lejos de relacionar este fenómeno con el descubrimiento reciente (1988 – 1995) del sistema Endocannabinoide. Nuevamente mi admiración para con el Dr. O’Shaughnessy.
Entrando en materia (figura 5.), asumo la responsabilidad de inferir que para el año 1838, el Dr. O’Shaughnessy mediante sus observaciones y procedimientos médicos totalmente válidos para la época, ya enfrentaba a una patología hoy conocida como epilepsia refractaria. En su momento el Dr. O’Shaughnessy, la llamo convulsiones infantiles, describiendo la patología de la enfermedad como un proceso convulsivo que se incrementaba en el tiempo y adicionalmente no respondía a las alternativas terapéuticas existentes. Es decir, el uso de purgantes, baños calientes, pequeñas dosis de minerales, opiáceos y hasta la aplicación de sanguijuelas en la cabeza; no lograban disminuir ni la intensidad ni la frecuencia de las convulsiones en un paciente que apenas contaba con 40 días de nacido. ¿Valiente el Dr. O’Shaughnessy, no lo crees?
Una vez agotado todo el arsenal terapéutico de primera línea que se tenía para la época, sin lograr aminorar las convulsiones y preocupado por el daño neurológico e incluso el riesgo de muerte del infante, el Dr. O’Shaughnessy basado en su conocimiento y experimentación con extractos de Cannabis, comunica los resultados a los padres del infante y expone ante ellos la posibilidad que dichos extractos o más específicamente, tinturas a base de Cannabis puedan tener un efecto positivo en la sintomatología presentada por el menor (recién nacido). Sin lugar a duda este proceso recibe el nombre de consentimiento informado (figura 6.).
Inmediatamente después de la aceptación de los padres del infante para que se le suministrara tintura a base de cannabis, el Dr. O’Shaughnessy inicia la aplicación clínica de dicha tintura. Iniciando con pequeñas dosis, evaluando y titulando la dosis, encuentra beneficios en menos de 3 horas. Beneficios como lograr conciliar el sueño por un periodo importante de tiempo, parar las convulsiones, despertar y pedir mediante llanto ser amamantado, volver a dormir. Solo papá y mamá, abuelos, abuelas, hermanos, hermanas, tíos, tías, y médicos tratantes de este tipo de patologías, están en condición moral de apreciar y atesorar estas mejoras en la calidad de vida de un ser querido.
Por si fuera poco el padecimiento físico, mental y emocional, al que están sometidos los parientes cercanos a los pacientes que padecen de sintomatologías en el marco de una epilepsia refractaria; ni que decir también, de la angustia y frustración de los médicos y personal de salud involucrados en el tratamiento de estos pacientes, más aún, cuando son bebes en particular y niños en general. Estos padecimientos, angustias y frustraciones se ven intensificados cuando se tiene una recaída del paciente tratado. El Dr. O’Shaughnessy y los padres del infante que estaba siendo tratado con tintura a base de Cannabis, también pasaron por estos y muchos otros sufrimientos y angustias, una vez el infante vuelve a presentar convulsiones, la cuales son de mayor intensidad y frecuencia. Convulsiones que no cesan al suministrar la tintura a base de cannabis, que no cesan tampoco al aumentar la dosis casi en 10 veces la utilizada inicialmente con buenos resultados (figura 7.).
El desconcierto del Dr. O’Shaughnessy lo lleva a consultar con otros colegas, quienes recomiendan suspender el tratamiento con tintura a base de cannabinoides e intentar otras opciones terapéuticas más agresivas, para este caso, se cambió el tratamiento por alternativas como aceite de castor, trementina, emplastos de mostaza, baño frío, sin obtener ningún beneficio, y contrariamente empeorando la condición de salud del infante.
Se recurrió nuevamente a la tintura a base de cannabinoides, pero antes de continuar con la titulación de la dosis, pudo identificarse que el producto preparado presentaba una inestabilidad química, debido a la evaporación del etanol (por mal cerramiento del envase) se habían separado los cannabinoides de la solución acuosa, por lo tanto, el infante estaba recibiendo agua y no tintura a base de cannabinoides. Se procedió a preparar una nueva tintura y se tituló la dosis, nuevamente el infante respondió favorablemente al tratamiento, dejando de lado las convulsiones.
El Dr. O’Shaughnessy sin lugar a duda estaba enfrentado a un caso de epilepsia refractaria, nuevamente se encontraba con aparición de episodios convulsivos, que lo llevaron a titular la dosis frecuentemente. Es decir, aumento de dosis, siempre evaluando la respuesta farmacológica en aspectos de mejoría de síntomas y aparición de efectos adversos. Finalmente, mediante la titulación dosis, el Dr. O’Shaughnessy, esta frente al concepto de rango de dosis, donde en un primer momento logra obtener resultados positivos para disminuir o parar las convulsiones con 3 gotas de tintura a base de cannabis y al final termina utilizando 130 gotas en dosificaciones de 30 gotas por vez, para alcanzar los mismos efectos.
Para finalizar esta primera parte del escrito sobre el uso de los cannabinoides en el tratamiento de la epilepsia refractaria, haciendo uso responsable de la revisión de literatura disponible y en particular del magistral paper publicado en febrero de 1843 por el Dr. O’Shaughnessy a quien profeso mi más profunda admiración por la valentía, la disciplina, la visión holística, la ética, demás virtudes y valores que deja plasmados en su divulgación científica.
Propongo a los lectores hacer el siguiente ejercicio: seleccionen y listen en una hoja en blanco las palabras que aparecen en negrilla, reflexionen sobre la relevancia de los conceptos científicos que estas contienen, en el marco del uso del cannabis medicinal en la enfermedad de epilepsia refractaria. He ahi el valor científico del aporte realizado hace casi 180 años por el Dr. W.B. O’Shaughnessy.
Para la segunda parte de este escrito, hablaré de los estudios clínicos recientes, los medicamentos aprobados a base de cannabis para la epilepsia refractaria, los mecanismos de acción propuestos, los costos, entre otros.
Y recuerden….
Jorge Humberto Herrera Sierra
Químico Farmacéutico – UdeA
Jorgeh.herrera@udea.edu.co